據(jù)1藥才獵頭顧問(wèn)了解，2000年國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦出臺(tái)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，醫(yī)藥應(yīng)“分開(kāi)核算、分別管理、統(tǒng)一上交、合理返還”，為破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制啟幕。

　　2009年“新醫(yī)改”則提出：推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。此后，相關(guān)政策持續(xù)推進(jìn)，“醫(yī)藥分開(kāi)”逐步執(zhí)行。

　　“十九大”報(bào)告則提出，要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度。這意味著，醫(yī)藥分開(kāi)將持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)藥零售渠道調(diào)整勢(shì)成必然。

　　當(dāng)下，政策對(duì)處方外流的主要引導(dǎo)方向是零售藥店。如2016年醫(yī)改任務(wù)清單指出，禁止醫(yī)院限制處方外流，患者可自主選擇在醫(yī)院門(mén)診藥房或憑處方到零售藥店購(gòu)藥。

　　到今年的醫(yī)改任務(wù)清單，細(xì)節(jié)略有變化。擬試行零售藥店分級(jí)管理，鼓勵(lì)連鎖藥店發(fā)展，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享。這意味著政策對(duì)于藥店如何承接處方外流有了更加明晰的方向，在處方來(lái)源、醫(yī)保支付方面予以了支持。

　　另外，去年末發(fā)布的“互聯(lián)網(wǎng)+人社”政策指出，人社部將開(kāi)放社保卡支付結(jié)算接口，支持與各類(lèi)社會(huì)支付渠道的應(yīng)用集成。建設(shè)統(tǒng)一、開(kāi)放的醫(yī)保結(jié)算接口，支持相關(guān)機(jī)構(gòu)開(kāi)展網(wǎng)上購(gòu)藥等應(yīng)用。這意味著醫(yī)藥電商也成為了處方外流的備選方案之一。

　　除了醫(yī)藥分開(kāi)之外，公立醫(yī)院嚴(yán)控藥占比、零加成政策，以及流通整治也推動(dòng)了處方加速向院外流轉(zhuǎn)。

　　從數(shù)據(jù)上看，2015年我國(guó)公立醫(yī)院總收入為2.08萬(wàn)億元，藥占比為36.2%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家水平。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦要求，2017年9月底，全國(guó)所有公立醫(yī)院取消藥品加成(中藥飲片除外)，同時(shí)2017年前四批200個(gè)試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右。嚴(yán)控藥占比之后，藥房將從醫(yī)院的利潤(rùn)中心轉(zhuǎn)化為成本中心，推動(dòng)醫(yī)院逐步將藥房剝離。

　　“兩票制+營(yíng)改增+流通整治”下，藥品流通渠道被壓縮，流通過(guò)程更加透明，也在一定程度上限制了依附于藥品流通的利益輸送，為醫(yī)院讓渡處方藥銷(xiāo)售提供了契機(jī)。

　　另外應(yīng)該注意的是，在破除以藥養(yǎng)醫(yī)的過(guò)程中，財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整起到了很大的作用。財(cái)政補(bǔ)貼在一定程度上為醫(yī)院疏解了零加成之后的資金壓力，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整則解決了醫(yī)生收入的問(wèn)題。

　　綜合來(lái)看，基于公立醫(yī)院綜合改革和流通整治，醫(yī)藥分開(kāi)已經(jīng)是大勢(shì)所趨，在配套政策和解決方案明晰之前，行業(yè)將在政策推動(dòng)下進(jìn)行緩慢適應(yīng)和嘗試，為全面迎接醫(yī)藥分開(kāi)探路。

　　零售藥店是處方外流最大受益者

　　在迎接處方外流的過(guò)程中，出現(xiàn)了諸多有益的嘗試，包括DTP藥房、藥房托管、零售藥店院邊店、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥新零售模式、藥店+診所、院外處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)等。以下我們將對(duì)其中一些典型案例進(jìn)行分析。 

　　上海醫(yī)藥在華東、華北地區(qū)擁有40多家DTP藥房。11月15日，上海醫(yī)藥發(fā)布公告稱，預(yù)計(jì)將以5.57億美元收購(gòu)康德樂(lè)在華業(yè)務(wù)，其中一塊重要的資產(chǎn)就是其DTP藥房。康德樂(lè)在華擁有30家DTP藥房，單店銷(xiāo)售額在2000萬(wàn)元，是普通零售藥房的40倍，其年度營(yíng)收在6-7億元左右。上海醫(yī)藥拿下康德樂(lè)之后，將成為國(guó)內(nèi)擁有DTP藥房數(shù)量最多，DTP網(wǎng)絡(luò)覆蓋最廣的企業(yè)，后續(xù)發(fā)力空間巨大。

　　藥房托管，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)契約形式，在藥房所有權(quán)不發(fā)生變化和國(guó)家對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)優(yōu)惠政策不變的情況下，將藥品銷(xiāo)售活動(dòng)交由有合法經(jīng)營(yíng)資格，較強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理能力，并能夠承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行有償?shù)慕?jīng)營(yíng)和管理，明晰醫(yī)院藥房所有者、經(jīng)營(yíng)者之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的一種藥品經(jīng)營(yíng)模式。

　　目前國(guó)內(nèi)做藥房托管的企業(yè)以醫(yī)院為主導(dǎo)，醫(yī)藥流通企業(yè)承辦居多，包括暨南大學(xué)順德醫(yī)院與廣州醫(yī)藥的合作、武漢多家醫(yī)院與國(guó)控、金馬等公司的合作等。

　　由于未能完全破除醫(yī)院和托管藥房之間的利益關(guān)系，且存在托管費(fèi)用過(guò)高等問(wèn)題，目前托管藥房模式正遭遇尷尬境地，行業(yè)非議之聲不絕。

　　院邊店嚴(yán)格來(lái)說(shuō)并非處方外流的承接方式，不過(guò)在處方外流的背景下，院邊店以其地理位置優(yōu)勢(shì)將優(yōu)先享受處方外流的紅利，開(kāi)拓院邊店，亦成為了處方外流趨勢(shì)下的熱門(mén)投資方向。

　　互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥新零售主要指的是醫(yī)藥O2O模式，包括阿里健康O2O聯(lián)盟、京東到家、好藥師、叮當(dāng)快藥、快方送藥等。一些生鮮外賣(mài)平臺(tái)也在切入醫(yī)藥健康市場(chǎng)，是重要的參與者。醫(yī)藥新零售滿足了患者便捷購(gòu)藥、送藥到家的服務(wù)需求，但目前主要品類(lèi)還是集中于非處方藥和健康產(chǎn)品，處方來(lái)源是重要的限制因素。

　　藥店+診所模式指的是在藥店內(nèi)設(shè)診所，提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和慢病續(xù)方。中醫(yī)坐堂+藥店是此類(lèi)模式的典型，原因在于中醫(yī)有廣泛的群眾基礎(chǔ)，是吸引客流的重要方式。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展起來(lái)之后，形成了遠(yuǎn)程診療+藥店的模式，包括微醫(yī)藥診店、微問(wèn)診等，其充分利用了醫(yī)療資源，為居民提供了輕問(wèn)診和電子處方，目前正在各地推行開(kāi)來(lái)。

　　院外處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)是近年興起的一種新模式，其實(shí)現(xiàn)方式是第三方公司搭建平臺(tái)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店提供信息化、患者管理、數(shù)據(jù)管理等服務(wù)。目前國(guó)內(nèi)有微信、易復(fù)診、醫(yī)方達(dá)等公司在做此類(lèi)項(xiàng)目，試點(diǎn)地區(qū)包括廣東、哈爾濱、廣西等。

　　綜合來(lái)看，零售藥店尤其是連鎖零售藥店是處方外流的最大獲益者。原因在于：零售藥店擁有非常好的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)，能夠有序承接患者對(duì)藥品和藥事服務(wù)的需求；其次是國(guó)內(nèi)零售藥店覆蓋率較高，可順勢(shì)成為居民購(gòu)藥的首選；其三是在信息化工具、處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)等助力下，零售藥店的競(jìng)爭(zhēng)力正在得到加強(qiáng)，能夠?yàn)榫用裉峁└鄻踊⒕珳?zhǔn)的醫(yī)藥和健康管理服務(wù)。

　　展望：2018年處方外流規(guī)模將至1600億

　　從全球經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)藥分家是必然趨勢(shì)。美國(guó)實(shí)行較為徹底的醫(yī)藥分家，約有60-70%的藥品通過(guò)非醫(yī)院渠道銷(xiāo)售(藥店、PBM郵購(gòu))；日本實(shí)行醫(yī)藥分家40余年，目前70%左右的處方藥在院外渠道銷(xiāo)售。美國(guó)和日本的經(jīng)驗(yàn)為我們測(cè)算國(guó)內(nèi)處方外流規(guī)模提供了一定參考。

　　目前，我國(guó)藥品市場(chǎng)以城市公立醫(yī)院、縣級(jí)公立醫(yī)院為主，零售藥店為輔，其他渠道占比較少。據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，2016年我國(guó)藥品市場(chǎng)規(guī)模約1.5萬(wàn)億，同比增長(zhǎng)8.3%。醫(yī)院渠道合計(jì)占比77.4%，藥店渠道僅占藥品市場(chǎng)的22.2%，網(wǎng)上藥店僅占藥品市場(chǎng)0.3%。

　　如果藥品市場(chǎng)規(guī)模保持8-9%左右的增速，那么預(yù)計(jì)2018年藥品市場(chǎng)規(guī)模將至1.76萬(wàn)億。若30%左右的藥品在院外渠道銷(xiāo)售，則意味著院外渠道將至5300億左右。扣除院外渠道的自然增長(zhǎng)，處方外流的規(guī)模是1300億左右。

　　當(dāng)然，也可由醫(yī)院藥占比下降的規(guī)模來(lái)計(jì)算處方外流的規(guī)模。據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)年鑒，2015年公立醫(yī)院總收入為20843億元，藥占比為36.2%。若公立醫(yī)院收入保持8-9%的年均增速，則2018年總收入將至2.66萬(wàn)億左右，藥占比保持不變的情況下，藥品收入為9629億元，若藥占比控制到30%，則有約1650億的處方將流出。

　　以上計(jì)算表明，到2018年，處方外流將為院外市場(chǎng)帶去1300或1650億以上的增量。出于審慎考慮，將目標(biāo)值調(diào)低，則2018年處方外流規(guī)模至少將至1000億以上。

　　以上分析了處方外流可能為院外市場(chǎng)帶來(lái)的增量，在具體落地的過(guò)程中，處方外流需邁過(guò)一系列門(mén)檻，包括：處方來(lái)源、患者意愿、醫(yī)保對(duì)接、服務(wù)能力、信息管理等問(wèn)題。 

　　另外處方外流也將考驗(yàn)相關(guān)方的服務(wù)能力、信息管理能力。如零售藥店，執(zhí)業(yè)藥師的數(shù)量和服務(wù)水平很大程度上代表了其承接處方的能力，處方信息、患者信息的管理，對(duì)于信息化能力不強(qiáng)的企業(yè)也是一種挑戰(zhàn)。
 

　　在處方外流趨勢(shì)下，圍繞藥店的信息化水平提升、區(qū)域零售藥店的并購(gòu)整合、醫(yī)藥新零售、B2B醫(yī)藥電商將出現(xiàn)投資機(jī)會(huì)。

　　風(fēng)物長(zhǎng)宜放眼量。我們認(rèn)為，處方外流是大勢(shì)所趨，新特藥、慢病長(zhǎng)期用藥將首先從醫(yī)療機(jī)構(gòu)流出，零售院邊店、DTP藥店是主要受益方；在承接處方外流過(guò)程中，相關(guān)方應(yīng)優(yōu)化經(jīng)營(yíng)結(jié)構(gòu)、培育服務(wù)能力，適應(yīng)醫(yī)保控費(fèi)和患者需求。處方外流，將培育醫(yī)藥零售的新藍(lán)海。1藥才獵頭顧問(wèn)整理。